健　康　診　断　受　診　確　認

健康診断の受診内容確認のためのフローです。必要事項を記入してください。

受信者情報
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受診について
受診病院

下記からお選びいただけます。

  1. KSPクリニック（乳がん検診：超音波検査）
  2. 高津中央クリニック（乳がん検診：マンモグラフィ検査）
  3. その他

勤務拠点が野川・KSP以外の方は、ご自身で任意の医療機関に健診の予約をすることも可能です。

あなたの受診できる内容は以下です。

氏名—
性別—
年齢—
健診種類—

※肝炎ウイルス検査を希望される方はご自身で医療機関へ申し出てください。
*受診場所 必須
*自宅住所
※他の医療機関を自分で予約の場合は入力不要
*受診希望時期 必須
*健診種類 必須
*オプション①受診の有無

※受診を希望する場合はオプション名を選択。希望しない場合は「-」を選択してください
*オプション②受診の有無
*オプション③受診の有無
*胃部レントゲン検査

※30〜34歳でオプション受診希望の方および35歳以上の方が対象です。
*乳がん健診

※オプションの受診希望の方が対象です。
備考
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